Преждевременные роды — роды, наступившие на сроке беременности от 22 до 37 нед. Недоношенным считают ребёнка, рождённого на сроке беременности менее 37 нед с малой массой тела при рождении (500-2499 г), физическими признаками незрелости и системными нарушениями. Новорождённых с низкой массой тела, но физиологически зрелых (например, новорождённые с внутриутробной задержкой развития) и крупных детей, не достигших физиологической зрелости (например, детей, рождённых от матерей с СД), не считают недоношенными. Недоношенные дети значительно отличаются от доношенных по внешнему виду: длина их тела от 35 до 45-47 см, длина головки достигает 1/3 длины тела (у доношенных — 1/4); нижние конечности короче; кожа красная, сухая, морщинистая, обильно покрыта сыровидной смазкой и зародышевыми волосками; ногти на пальцах рук и ног слабо развиты, не доходят до кончиков пальцев; ушные раковины мягкие и плотно прилегают к черепу; кости черепа подвижные, мягкие; малый родничок открыт, большой родничок велик, швы между костями черепа могут быть не закрыты.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Статистические данные . В России частота невынашивания беременности колеблется от 7 до 25% и не имеет тенденции к снижению. В России число недоношенных составило в 1996 г. 61,2 на 1000 детей, родившихся живыми. Около 6% детей рождается до полных 36 нед беременности. Около 2-3% детей рождаются до 33 нед беременности. Приблизительно 50% случаев перинатальной смерти наблюдают среди детей, рождённых до 33 нед беременности. Причина перинатальной гибели в 50-70% случаев — осложнения, обусловленные преждевременными родами.
Факторы риска . Возраст моложе 16 лет и первобеременные старше 30 лет. Акушерский анамнез, осложнённый предыдущими преждевременными родами. Наличие в анамнезе одних преждевременных родов увеличивает риск в 4 раза, двух преждевременных родов — в 6 раз. У пациентки, ранее родившей недоношенного ребёнка, риск повторных преждевременных родов при следующей беременности составляет 20-30%; у 50% женщин, родивших преждевременно, факторы риска выявить не удаётся. Низкое социально - экономическое положение женщины. Род занятий, требующий физической нагрузки или сопровождающийся психологическими стрессами. Курение. Употребление наркотических средств (особенно кокаина), алкоголя. Отягощённый акушерский анамнез.. Прерывание предыдущей беременности, особенно после 12 нед беременности.. Внутриутробное воздействие на пациентку диэтилстильбэстрола, вызывающее пороки развития и заболевания шейки или тела матки и влагалища. Осложнения во время беременности, предрасполагающие к преждевременным родам.. Истмико - цервикальная недостаточность. Шейка матки раскрывается без схваток, если внутриматочное давление превышает силу сократительной способности шейки матки. При несостоятельности шейка матки обычно начинает открываться во II триместре беременности. При раскрытии шейки матки более 3-4 см могут начаться преждевременные роды (рефлекс Фергюсона) .. Инфекции... Бессимптомная бактериурия... Пиелонефрит.. Другие заболевания... Артериальная гипертензия... Преэклампсия и эклампсия... Бронхиальная астма... Гипертиреоз... Заболевания сердца... Холестаз... Анемия с уровнем Hb менее 90 г/л.. Состояния, приводящие к перерастяжению матки... Многоплодная беременность... Некоторые пороки развития плода, сопровождающиеся многоводием... СД... Rh - конфликт.. Кровотечение во время беременности.. Хирургические операции на органах брюшной полости.. Сепсис.. Внутриутробная инфекция.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина . Боли в нижней части живота. Боли в пояснице. Чувство давления в полости таза. Выделения из влагалища, в т.ч. кровянистые, возникающие в результате раскрытия шейки матки или подтекания околоплодных вод. Учащение мочеиспускания. Регулярные сокращения матки. Отхождение околоплодных вод. Раскрытие шейки матки не менее 2 см. Возможна гипоксия плода.
Тактика ведения
Раннее выявление угрозы преждевременных родов — ключ к успешному ведению беременной. Иногда симптомы бывают настолько незаметны, что могут быть проигнорированы и пациенткой, и врачом.
. Пациентке предоставляют информацию о первых признаках преждевременной родовой деятельности.
. Врачу необходимо еженедельно проводить обследование беременных группы риска для выявления ранних признаков начала родовой деятельности.. Раскрытие внутреннего и наружного зева.. Сглаживание шейки матки и её размягчение.. Изменение положения матки.. Изменение расположения предлежащей части плода.
. Всех беременных с выкидышами или преждевременными родами в анамнезе госпитализируют для обследования и лечения за 2 нед до срока предшествующего прерывания беременности.
. Изменение состояния шейки матки или повышение возбудимости миометрия с возникновением схваток — показания для госпитализации пациентки.
. Изменения со стороны шейки матки без болезненных сокращений при беременности на сроке менее 24 нед указывают на необходимость серкляжа шейки матки и назначения постельного режима. Если хирургическое вмешательство представляет угрозу для беременности (шейка матки сглажена более чем на 80% в 16 нед беременности), рекомендуют введение пессариев (кольцо Гольджи с 24-26 до 35 нед; стерилизацию кольца и его смену проводят каждые 7-10 дней). В России не применяют.
. У большинства беременных преждевременные роды чаще наблюдают при наличии 3 признаков: .. Раскрытие внутреннего зева на 1 см.. Длина шеечного канала менее 1 см.. Наличие болезненных сокращений матки (схватки).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Режим — постельный. Оптимальное положение — на левом боку.
Общая тактика. Проведение пробы на бессимптомную бактериурию, возникающую у 3-5% всех беременных. При выявлении бактериурии проводят 7 - дневный курс лечения антибиотиками и посев мочи каждые 6-8 нед для своевременной диагностики рецидива. Прекращение курения. Консультации с психологами и психиатрами с целью уменьшения психологического стресса, связанного с преждевременными родами. Прекращение половых сношений на сроке беременности 20-36 нед. Если срок беременности 27-33 нед, необходимо назначить ГК для ускорения созревания лёгких. При возможности — контроль за сокращениями матки на дому (амбулаторная токодинамометрия). При необходимости — терапия на дому тербуталином (с помощью автоматического насоса) с целью подавления сокращений миометрия. В отечественной практике — лечение только в стационаре. При неэффективности проводимой терапии и начале родовой деятельности необходимо родоразрешение. Следует принимать меры по предупреждению преждевременного отхождения околоплодных вод, постоянно наблюдать за сердцебиением плода и проводить профилактику гипоксии. Во II периоде для уменьшения травмирования плода при его прохождении через вульварное кольцо рекомендуют проведение блокады полового нерва и перинео - или эпизиотомию. В III периоде — профилактика кровотечения.
Лекарственная терапия
. Инфузия 500 мл 5% р - ра глюкозы.
. Магния сульфат в дозе 1-3 г/ч после нагрузочной дозы 4 г — эффективен при развитии фетоплацентарной недостаточности. При угнетении дыхания, вызванном введением магния сульфата, в/в вводят 10 мл 10% р - ра глюконата кальция.
. 2 - Адреномиметики (ритодрин, тербуталин) .. Тербуталин (бриканил)— 0,5 мг в 250 - 400 мл в 0,9% р - ра натрия хлорида в/в капельно с 5-8 кап/мин. Средняя скорость введения 15-20 кап/мин в течение 4-12 ч.. Ритодрин — в/в капельно (50 мг в 500 мл 0,9% р - ра натрия хлорида), начиная с 100 мкг/мин, постепенно увеличивая на 50 мкг/мин каждые 10 мин до полного расслабления матки, после чего скорость введения снижают на 50 мкг/мин каждый час до 100 мкг/мин. Инфузию продолжают 6-24 ч после прекращения сокращений матки (скорость введения не выше 0,35 мг/мин), а затем препарат назначают внутрь по 10 мг каждые 2-6 ч.. В отечественной практике применяют также партусистен 0,5 мг в 500 мл 5% р - ра глюкозы в/в капельно со скоростью 15-20 капель/мин до угнетения сократительной деятельности матки.. Побочные эффекты... На организм матери: тахикардия, артериальная гипертензия с увеличением пульсового давления, тремор, тошнота, раздражительность, гипергликемия, гипокалиемия, гиперурикемия, метаболический ацидоз... На организм новорождённого: гипогликемия, гипокальциемия и артериальная гипотензия (особенно после применения препаратов за 2-3 дня до родоразрешения) .. Противопоказания: пороки сердца, стенокардия, тяжёлая форма эклампсии, выраженная артериальная гипертензия, кровотечения при предлежании или отслойке плаценты, внутриутробная инфекция, выраженная внутриутробная задержка роста плода, гипертиреоз или некомпенсированный СД, а также любые показания к прерыванию беременности.
. НПВС (например, ибупрофен, индометацин) снижают вероятность возникновения преждевременных родов, но могут вызывать преждевременное сужение или закрытие артериального протока у плода.
. Блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, нифедипин).
. ГК (например, дексаметазон по 8 мг в/м 2 раза с промежутком 12 ч или по 4 мг 2 р/сут в течение 2-3 дней) снижают частоту возникновения респираторного дистресс - синдрома у новорождённого, особенно при назначении на сроке 28-33 нед беременности за 24 ч до родоразрешения.
. ЛС, не рекомендуемые к применению.. Седативные препараты и анальгетики (неэффективны) .. Сосудорасширяющие средства (только по показаниям) .. Ингаляционные средства для наркоза.

МКБ-10 . O60 Преждевременные роды

Беременности может угрожать очень большое количество патологических состояний. Женщина должна быть осведомлена о таких состояниях и возможных мерах, которые ей по силам принять. Конечно, без участия врачей в таких ситуациях едва ли можно обойтись, если женщина хочет сохранить свою беременность.

Угроза прерывания беременности: код по МКБ-10

Что говорит по поводу такой проблематичной ситуации международная классификация болезней? Это код О20.0, что в данной классификации носит название угрожающего аборта. МКБ-10: угроза прерывания беременности (сроки) – что можно сказать о них? В данном случае возникает опасность отслоения плода от маточной стенки. Наиболее опасными в этом отношении можно считать восьмую – десятую неделю.

УЗИ: угроза прерывания беременности (МКБ) – это напоминание о том, что при наличии соответствующей ультразвуковой диагностики после того, как женщина забеременела, можно предотвратить такую проблему, если вовремя заподозрить нарушения.

Признаки угрозы прерывания беременности на ранних сроках

Первый симптом, который должен насторожить женщину – это появление болезненных ощущений. Внизу живота можно чувствовать потягивающие болезненные ощущения, которые также могут локализоваться в районе поясничной области. При наличии травмы либо стрессовой ситуации могут наблюдаться сильные боли, которые быстро переходят в схваткообразные. При этом можно также столкнуться с интенсивным кровотечением. Если начинается кровотечение, нужно срочно вызывать скорую, так как в этом случае можно потерять собственную беременность.

При наличии угрозы прерывания вынашивания малыша можно также увидеть наличие кровянистых выделений. Иногда таких выделений при угрозе может и не быть. Если не принимать меры после появления небольших кровянистых выделений, они могут усиливаться и приобретать алый кровавый цвет. Почему при угрозе выкидыша появляются такие выделения? Дело в том, что плодное яйцо постепенно начинает отслаиваться от маточной стенки, ввиду чего повреждаются кровеносные сосуды.

Среди иных симптомов можно выделить такие как понижение базальной температуры, падение уровня хорионического гонадотропина. Слежение за базальной температурой женина должна осуществлять регулярно и тогда, когда будет вынесен вердикт о наличии угрозы. Если женщина долго испытывала проблемы с наступлением беременности либо у нее имелись стойкие гормональные нарушения, она будет знакома с графиком наблюдения за базальной температурой.

Угроза прерывания беременности на ранних сроках: лечение

Российские доктора предпочитают осуществлять комплексный подход в лечении женщин с угрозой прерывания беременности. Чем раньше будет осуществлено лечение, тем выше вероятность того, что беременность будет сохранена. Применяемая терапия должна быть как медикаментозной, так и иного характера. Нужно также соблюдать режим дня и правильное питание.

Первое, о чем нужно упомянуть – это применение базовой терапии. Данное понятие включает в себя соблюдение режима и верного диетического питания. Беременные должны исключить интенсивные физические нагрузки, иногда показано соблюдать постельный режим. Важно спать достаточное количество часов в сутки и соблюдать половой покой. Более того, важно, чтобы в рационе женщины были в должном количестве белки, углеводы и жиры. Иногда, если женщина пребывает в нервном состоянии, потребуется проведение для нее сеансов психотерапии и аутотренинга.

В качестве средства для успокоения показан прием валерианы или настойки пустырника.

Лечение угрозы прерывания беременности путем медикаментов

Когда известно об угрозе прерывания беременности и симптомах, можно начинать вести речь о методах лечения при помощи лекарственных средств.

Угроза прерывания беременности: форум – что это за запрос? Очень часто, если женщине поставили такой диагноз, она стремится где-то найти поддержку как моральную, так и в виде советов. И очень часто источником такой поддержки служат разного рода форумы.

Угроза прерывания беременности: что делать в таком случае? Часто доктора решают выписать женщине спазмолитики. Они представлены дротаверином, ношпой, которые ведут к расслаблению маточной мускулатуры. Однако, как правило такие препараты вводятся внутримышечно. Отличным средством является препарат Магне B6, который содержит одноименный витамин и магний. Также используются ректальные свечи с папаверином. Папаверин в состоянии быстро справиться с болевым синдромом.

Часто при угрозе прерывания беременности используются гормональные средства, а именно прогестерон. На ранних сроках назначается Дюфастон в дозировке 40 мг, а четыре таблетки сразу. После этого каждые восемь часов нужно принимать по одной таблетке. Если не удается купировать угрозу возникновения выкидыша, то дозировку приходится увеличивать. Еще одним часто назначаемым средством является Утрожестан.

Беременность после угрозы прерывания

Если у женщины все-таки случился выкидыш, ее волнует вопрос о том, что же делать дальше и через какое время можно снова пытаться зачать ребенка. Конечно, это большая трагедия не только для самой женщины, но и для всей ее семьи. Именно поэтому первым шагом на пути к восстановлению можно считать нормализацию собственного психоэмоционального состояния. Если женщина самостоятельно не в силах с этим справиться, то необходимо обратиться за помощью к психологу или психотерапевту. Конечно же, женщине хочется как можно скорее снова попытаться зачать малыша. Но с этим не стоит торопиться.

Врачи рекомендуют женщинам подождать как минимум полгода до следующей попытки зачатия ребенка. На этот период нужно позаботиться о надежной контрацепции. Дело в том, что если последующая беременность наступает непосредственно после выкидыша, вероятность повторения ситуации увеличивается в несколько раз. Это нужно учесть при осуществлении планирования последующей беременности , если женщина хочет выносить ее.

По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед беременности (154–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).

В РФ согласно приказу МЗ РФ № 318 от 1992 г. преждевременные роды - роды, произошедшие на сроке от 28 до 37 нед беременности (196–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). Регистрации в органах ЗАГСа подлежат все новорождённые, родившиеся живыми или мёртвыми с массой тела 1000 г и более (в случае неизвестной массы тела при рождении, регистрации подлежат новорождённые с длиной тела 35 см и более), включая новорождённых с массой тела менее 1000 г в случае многоплодных родов.

Самопроизвольное прерывание беременности на сроке от 22 до 27 нед беременности в РФ выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам. Все новорождённые, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, подлежат в органах ЗАГСа регистрации в случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).

Это обусловливает различия в статистических данных российских и зарубежных авторов.

С точки зрения перинатологии целесообразно классифицировать новорождённых в зависимости от массы тела при
рождении:

новорождённые, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г -с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой. Такое разделение связано с различиями в отношении перинатального прогноза у разных групп новорождённых. У детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, достоверно чаще развиваются стойкие нарушения ЦНС, неврологические расстройства, нарушения зрения, слуха, дисфункциональные нарушения дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системы.

КОД ПО МКБ-10

О60 Преждевременные роды.
О42 ПРПО.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота преждевременных родов составляет 6–10% от всех родов, различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 нед беременности (5–7% от всех случаев преждевременных родов), в период с 29 до 34 нед беременности (33–42%), в период от 34 до 37 нед беременности (50–60%).

В 25–38% случаев преждевременным родам предшествует ПРПО.

Высокая частота перинатальной заболеваемости и ПС (от 30 до 70%) при преждевременных родах обусловлена низкой массой тела новорождённого, его незрелостью и сопутствующим внутриутробным инфицированием плода.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Единой общепринятой классификации преждевременных родов не существует.

Целесообразно выделение следующих интервалов:

· преждевременные роды в 22–27 нед беременности;
· преждевременные роды в 28–33 нед беременности;
· преждевременные роды в 34–37 нед беременности.

По механизму возникновения преждевременные роды делятся на:

· самопроизвольные;
· индуцированные (вызванные искусственно):
- по медицинским показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода;
- по социальным показаниям.

По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от её срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают её жизни либо если обнаружены аномалии развития плода. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. При этом женщина пишет заявление, которое рассматривает медицинская комиссия.

По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на сроке до 22 нед. Постановлением

Правительства РФ от 11 августа 2003 г. составлен перечень социальных показаний к искусственному аборту: решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; инвалидность I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

Вопрос о прерывании беременности по перечисленным показаниям решает комиссия после заключения акушера- гинеколога женской консультации о сроке беременности и при предъявлении соответствующих юридических документов. Если есть другие основания к прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом прерывании решает комиссия в индивидуальном порядке. В состав комиссии входят главный врач или его заместитель по лечебной работе, заведующий отделением, лечащий врач, а также специалисты: юрист, психиатр и др.

Независимо от срока беременности, принято выделять следующие клинические стадии течения преждевременных родов:

· угрожающие преждевременные роды;
· начинающиеся преждевременные роды;
· начавшиеся преждевременные роды.

Следует помнить, что дифференцировать переход одной стадии в другую бывает сложно или невозможно. В этом случае следует ориентироваться на динамику раскрытия маточного зева или руководствоваться данными кардиотокографического мониторинга сократительной деятельности матки.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Гормональные нарушения, инфекция полового тракта и их сочетание - основные этиологические факторы преждевременных родов. Нарушения в системе гемостаза - ещё один механизм прерывания беременности.

Преждевременные роды на сроке 22–27 нед беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией и врождённой наследственной патологией плода. На этом сроке лёгкие плода незрелые, добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удаётся. В связи с такими физиологическими особенностями в этот период исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный, чрезвычайно высока смертность и заболеваемость. В 28–33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией.

Факторы риска преждевременных родов:

· низкое социальноэкономическое положение женщины;
· экстрагенитальные заболевания (АГ, БА, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с Hb £90 г/л);
· наркомания и курение;
· профессиональные вредности;
· наследственность;
· перенесённая вирусная инфекция;
· преждевременные роды в анамнезе;
· ИЦН;
· пороки развития матки;
· перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при СД);
· хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости или травмы.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез преждевременных родов связан с:
· повышенным выбросом цитокинов при инфекционном поражении;
· коагулопатическими процессами, приводящими к микротромбозу плаценты с последующей отслойкой;
· повышением количества и активацией окситоциновых рецепторов в миометрии, что способствует открытию кальциевых каналов миоцитов и инициации сократительной деятельности матки.

Патогенетический механизм ПРПО - инфицирование нижнего полюса плодного пузыря, чему способствует ИЦН.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Клиническая картина начавшихся преждевременных родов не отличается от клиники своевременных родов.
Клиническая картина угрозы преждевременных родов:
· повышение тонуса матки. Беременная предъявляет жалобы на тянущие либо схваткообразные боли внизу живота и в пояснице;
· чувство давления и распирания в области влагалища;
· учащённое мочеиспускание - симптом низкого расположения предлежащей части.

При ПРПО беременная предъявляет жалобы на жидкие выделения из половых путей. При обильном подтекании ОВ уменьшается объём живота беременной, снижается ВДМ. В случае развития хорионамнионита появляются симптомы интоксикации: чувство озноба, повышение температуры тела, воды.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика преждевременных родов не представляет трудности и основывается на жалобах беременной, данных общего осмотра и влагалищного исследования. При подозрении на ПРПО уточнение диагноза требует привлечения параклинических служб.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие вышеперечисленных факторов риска преждевременных родов, на особенности течения и исход предыдущих беременностей, если таковые были. У повторнородящих уточнить срок предыдущих родов, массу плода, особенности течения родов и послеродового периода. Для выработки правильной лечебной и диагностической тактики необходимо точно определить срок беременности. В случаях гинекологических оперативных вмешательств, в особенности лапароскопическим методом, следует максимально подробно выяснить объём вмешательства. В случае оперативных вмешательств на матке (удаление миоматозных узлов, коагуляция очагов эндометриоза) в диагнозе следует отразить наличие рубца на матке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При общем осмотре измеряют температуру тела, АД, частоту и характер пульса беременной. Снижение АД, тахикардия при сниженном наполнении пульса свидетельствует о сопутствующей отслойке плаценты. Повышение температуры, тахикардия и другие признаки синдрома системного воспалительного ответа отмечаются при явлениях хорионамнионита. При осмотре беременной отмечают повышенную возбудимость или тонус матки при угрожающих преждевременных родах и регулярные схватки при начинающихся или начавшихся родах. В латентную фазу схватки нерегулярные, с интервалом в 5–10 мин.

При подозрении на сопутствующую отслойку плаценты осмотр шейки матки в зеркалах производят только тёплыми зеркалами, обязательно при развернутой операционной. По показаниям проводят УЗИ.

Во время влагалищного исследования при угрожающих преждевременных родах определяется сформированная шейка матки длиной более 1,5–2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повторнородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища. При осуществлении динамического контроля ввиду индивидуальных особенно- стей шейки матки у каждой пациентки целесообразно проведение исследований одним специалистом. При наличии динамики в виде размягчения, укорочения шейки матки, раскрытия цервикального канала речь идёт об начинающихся преждевременных родах.

Для диагностики ПРПО следует обратить внимание на характер влагалищных выделений, при незакрытом цервикальном канале определить наличие или отсутствие плодного пузыря и плодных оболочек. При осмотре в зеркалах проводят «пробу кашлевого толчка» - шейку матки обнажают в зеркалах и беременную просят произвести кашлевые движения. Подтекание жидкости из цервикального канала свидетельствует о ПРПО.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторную диагностику проводят с целью определения этиологии угрозы преждевременных родов. При подозрении на инфекционную этиологию производят посев из цервикального канала с обязательным определением чувствительности к антибиотикам, при подозрении на вирусную инфекцию проводят качественную ПЦР. В случаях привычного невынашивания беременности, рецидивирующей отслойке плаценты проводят исследование гемостаза крови с определением маркёров АФС.

В условиях специализированной клиники возможно выявление маркёров ранних проявлений внутриутробной инфекции: плазменного фибронектина, IL-6 в слизи цервикального канала. Прогнозирование наступления преждевременных родов с помощью иммунных тестов моноклональных АТ имеет невысокую прогностическую ценность, по сравнению с данными объективного исследования, и вследствие высокой стоимости применимо только в области коммерческой медицины.

У беременных с неотягощённым анамнезом, при быстром купировании симптоматики угрозы преждевременных родов и при удовлетворительном состоянии плода не рекомендуется проводить дополнительную диагностику.

Лабораторная диагностика имеет наибольшую значимость в случае подозрения на ПРПО. Мазок на определение элементов ОВ и амниотест, основанный на определении плацентарного a1-микроглобулина в отделяемом из влагалища, - распространённые лабораторные исследования. Существует тест, основанный на определении в отделяемом из цервикального канала протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной задачей ультрозвукового исследования (УЗИ) является точное определение гестационного срока и массы плода, выявление ЗРП - необходимо для правильной выработки акушерской тактики. УЗИ позволяет определить динамику изменений в шейке матки (особенно внутреннего зева), что позволяет уменьшить число влагалищныхисследований, соответственно снизить инфекционный риск для беременной.

При ПРПО проводят ультрозвуковой контроль индекса АЖ для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. В случае выраженного тонуса матки необходимо проводить УЗИ с целью исключения отслойки плаценты. При длительно протекающей угрозе преждевременных родов целесообразно проводить КТГ или допплерометрию для контроля за состоянием плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для врачаакушера не представляет сложности постановка диагноза угрожающих или начавшихся преждевременных родов. Однако врачуакушеру следует помнить, что угроза преждевременных родов может быть вторичной, вызванной, например, болевым синдромом.

Дифференциальная диагностика проводится с острым пиелонефритом или почечной коликой, вызванной нарушением оттока мочи преимущественно из правой почки.

Симптом латентной фазы преждевременных родов - тошнота - может быть вызван пищевой токсикоинфекцией, проявлением дискенезии желчевыводящих путей, подострым панкреатитом.

Тянущие боли в животе из-за тонуса матки могут маскировать боль, вызванную острым аппендицитом (ОА).

При сопутствующей миоме матки боль может вызываться нарушением питания в узле.

При наличии рубца на матке угроза преждевременных родов может быть вызвана его несостоятельностью.

Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике несостоятельности рубца вызывают рубцы на матке после электрокоагуляции при лапароскопических операциях. При расположении рубца по задней стенке его сложно визуализировать при УЗИ. Разрывы матки при данном расположении рубца могут иметь стёртую клинику и проявляться признаками внутрибрюшного кровотечения.

При подозрении на хирургическую или другую экстрагенитальную патологию необходимо провести консультирование беременной соответствующим специалистом. Если подозрение появляется на догоспитальном этапе, беременную госпитализируют в родильный дом при многопрофильной больнице.

Показания к консультации других специалистов

Помощь врачей других специальностей требуется при сопутствующей патологии или для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо привлечение неонатологареаниматолога для решения вопроса о тактике ведения родов.

Пример формулировки диагноза

Беременность 22 нед. Тазовое предлежание. Угроза позднего самопроизвольного прерывания беременности.
Беременность 28 нед. ПРПО. Длительный безводный период. Хорионамнионит.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Пролонгирование беременности до сроков, при которых достигаются все признаки морфофункциональной зрелости плода.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами, ПРПО с 22 нед беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома, а не в гинекологический стационар.

Госпитализация в предродовую палату или отдельный бокс родильного отделения на время острого токолиза показана:
· при выраженной угрозе преждевременных родов;
· при укороченной до 1 см или сглаженной шейке матки;
· при регулярных схватках;
· при данных анамнеза об имевших место преждевременных родах.

После купирования явлений угрозы беременная переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения. При наличии признаков хорионамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При угрозе преждевременных родов показан постельный режим, физический, эмоциональный и половой покой.

Физиотерапевтические методы - электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение угрозы преждевременных родов комплексное, включает в себя:
· токолитическую терапию;
· профилактику РДС плода (в случаях необходимости);
· седативную и симптоматическую терапию.

Токолитическая терапия. При начинающихся или начавшихся преждевременных родах с целью подавления сократительной деятельности матки сначала проводится массивный (острый) токолиз, характеризующийся высокой скоростью введения препарата, в дальнейшем продолжают введение с более низкой скоростью для поддержания токолитического эффекта (поддерживающий токолиз). Для лечения острого токолиза применяют селективные b2- адреномиметики и магния сульфат.

Из селективных b2-адреномиметиков применяют фенотерол, гексопреналин и сальбутамол. Приём b2- адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приёмом блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг, нифедипин по 10 мг).

Способ введения и дозы:

· гексопреналин (гинипрал©) применяют для проведения острого токолиза. Доза при в/в капельном введении - 100 мкг на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают с 0,3 мкг/мин (20– 25 капель в минуту), при необходимости можно начать лечение с медленного в/в струйного введения 10 мкг. Для поддерживающего токолиза скорость 0,075 мкг/мин (10–15 капель в минуту) в течение 4–12 часов. Суточная доза - до 430 мкг (превышение возможно только в исключительных случаях). Расчёт скорости введения (дозы): для обеспечения скорости введения 0,3 мкг/мин могут быть использованы следующие соотношения количества препарата и скорости введения: 25 мкг - 30 кап/мин; 50 мкг - 60 кап/мин; 75 мкг - 90 кап/мин; 100 мкг - 120 кап/мин;

· фенотерол применяют для проведения острого токолиза, вводят в/в капельно. Раствор разводят в 5% растворе глюкозы, 0,9% растворе натрия хлорида. Введение препарата начинают с 5–8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора - 15–20 капель в минуту в течение 4–12 часов (по данным производителя, в течение короткого периода (2–3 мин) допускается максимальное введение препарата - 0,5–3 мкг/мин). После подавления сократительной деятельности матки переходят на поддерживающую скорость введения - 1–2 мкг/мин;

· сальбутамол применяют для проведения острого токолиза: 10 мг (4 ампулы) на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. В качестве поддерживающего токолиза - в/в капельно, 2,5–5 мг растворяют в 500 мл раствора. Скорость в/в капельного введения (20–40 кап/мин) зависит от интенсивности сократительной деятельности матки и от переносимости препарата.

В случае положительного эффекта за 15–20 мин до окончания введения препарата начинают пероральное применение препарата. Через 2–3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8–10 дней. В случае необходимости назначают пероральный приём b2- адреномиметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов.

Побочные эффекты при применении b2-адреномиметиков:

· гипотония;
· сердцебиение;
· потливость;
· тремор;
· беспокойство;
· головокружение;
· головная боль;
· тошнота;
· рвота;
· гипергликемия;
· аритмия;
· ишемия миокарда;
· отёк лёгких.

Появление выраженных побочных эффектов служит показанием к отмене терапии b2-адреномиметиками.

Противопоказания для лечения b2-адреномиметиками:

· гиперчувствительность;
· тиреотоксикоз;
· феохромоцитома;
· мерцательная тахиаритмия;
· миокардит;
· ишемическая болезнь сердца;
· синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта;
· артериальная или лёгочная гипертензия;
· гипокалиемия;
· печёночная или почечная недостаточность;
· закрытоугольная глаукома;
· ПОНРП;
· некоррегируемые нарушения углеводного обмена.

С целью подавления сократительной деятельности матки в сочетании с b2-адреномиметиками применяют блокаторы кальциевых каналов - верапамил (блокатор кальциевых каналов первого поколения, производное дифенилалкиламина). По эффективности антагонисты кальция практически не уступают b2-адреномиметикам. Для токолитического эффекта принимают по 40–80 мг 4–6 раз в день, за 20–30 минут до приёма b2-адреномиметиков.

Побочные эффекты: брадикардия, выраженное снижение АД, коллапс, головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, тремор кистей и пальцев рук, затруднение глотания, тошнота, запор, отёчность, повышение аппетита, повышение активности «печёночных» трансаминаз.

Противопоказания для применения антагонистов кальция: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта или синдром Лауна–Ганонга–Левина.

Магния сульфат 25% раствор для в/в введения через инфузомат (предпочтительнее) или растворяют в 400 мл или 500 мл 5% раствора глюкозы. Для проведения острого токолиза скорость введения 5–6 г/час, т.е. не менее 20 мг 25% раствора, поддерживающая скорость 3 г/час. Максимальная суточная доза - 40 г/сут. Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и снижение диуреза до 30 мл в час - показание для отмены препарата.

Магнезиальная терапия проводится в случаях, когда имеются противопоказания к терапии b2-адреномиметиками, в случае невозможности исключения отслойки плаценты.

Противопоказания к магнезиальной терапии:

· гиперчувствительность;
· артериальная гипотензия;
· угнетение дыхательного центра;
· выраженная брадикардия;
· АВ-блокада;
· тяжёлая ХПН.

Профилактическая терапия РДС новорождённого. Всем беременным при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов, в случае ПРПО в сроке беременности от 25 до 34 нед производится обязательная профилактика РДС новорождённого глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта лёгких плода.

Сурфактант - гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая в больших альвеолах, покрывает их, способствует открытию и препятствует их коллапсу при вдохе.

Под влиянием глюкокортикоидов, введённых беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание лёгких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта. При сроке беременности более 34 нед профилактика РДС не показана.

· Дексаметазон в/м 4 мг 5 инъекций, с интервалом введения 6 часов, курсовая доза - 20 мг или в/м по 6 мг 4 инъекции с интервалом введения 12 ч, курсовая доза - 24 мг. Пероральное назначение дексаметазона по 2 мг (4 таблетки) 4 приёма в первый день (суточная доза 8 мг), по 2 мг 3 приёма во второй день (суточная доза 6 мг), по 2 мг 2 приёма в третий день (суточная доза 4 мг). В настоящее время в странах с высокоразвитой неонатальной службой профилактика РДС глюкокортикоидами не проводится.

· Бетаметазон в/м по 12 мг, 2 раза в день, с интервалом введения 24 ч, курсовая доза - 24 мг. В европейских странах используют однократное введение 12 мг препарата.

Оптимальная длительность экспозиции глюкокортикоидов 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед и отсутствии признаков зрелости лёгких плода.

Противопоказания к применению глюкокортикоидов:

· язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
· недостаточность кровообращения III стадии;
· эндокардит;
· почечная недостаточность;
· активная форма туберкулёза;
· тяжёлые формы СД;
· остеопороз;
· тяжёлая форма нефропатии;
· острая инфекция или обострение хронической;
· синдром Кушинга;
· порфирия.

Седативная терапия. В качестве седативных препаратов применяют:

· оксазепам по 0,01 2–3 раза в день;
· диазепам по 0,015 1–2 раза в день.

Симптоматическая терапия спазмолитиками в качестве монотерапии в настоящее время практически не используется.

В комплексной терапии применяют раствор дротаверина 2,0 мл в/м, раствор папаверина гидрохлорида 2% 2,0 в/м.

Для ингибирования синтеза простагландинсинтетазы применяют в порядке скорой помощи нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - индометацин в свечах по 50–100 мг, 1–2 раза, с 14 до 32 нед беременности. Длительному применению препятствуют описанные побочные эффекты - кровоизлияния в надпочечники плода.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

В случае сопутствующей экстрагенитальной патологии проводят консультацию соответствующих специалистов.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров-гинекологов и неонатологов - основной принцип организации медицинской помощи при преждевременных родах.

Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о рождении глубоко недоношенного ребёнка врачанеонатолога, владеющего навыками реанимации, в обязанности которого входит подготовка и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, исправность и готовность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для реанимации и интенсивной терапии.

Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребёнка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.

В случае нормального течения родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание родов.

Промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода при преждевременных родах применять нецелесообразно. Оптимальный метод обезболивания при преждевременных родах - эпидуральная анальгезия, позволяющая:

· снизить риск возникновения аномалий сократительной деятельности матки;
· снизить гиперактивную родовую деятельность;
· достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что приводит к снижению травматизма в родах.

Основной задачей ведения I периода родов является профилактика быстрого их течения. Адекватное обезболивание и недопущение бурной родовой деятельности – основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей.

В случае развития аномалий родовой деятельности проводят их лечение. Коррекция нарушений сократительной деятельности матки при быстрых преждевременных родах проводится внутривенным капельным введением токолитиков. Токолиз продолжается не менее 2–3 часов, так как после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки на 8–9 см, т.е. за 30–40 мин до предполагаемых родов. Препаратом выбора является гексопреналин (гинипрал©). В начале лечения 10 мкг гинипрала© (1 ампула - 2 мл) разводят в 10 мл раствора натрия хлорида, водят в/в медленно, затем продолжают инфузии со скоростью 0,3 мкг/мин. Можно инфузии делать без предварительного болюсного введения препарата. Также используют гинипрал© концентрат для инфузий 25 мкг (1 ампула - 5 мл). Концентрат для инфузий растворяют в 500 мл раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

Концентрат для инфузий удобно применять в автоматически дозирующих инфузоматах. При использовании инфузоматов 75 мкг (3 ампулы концентрата для инфузий 25 мкг) разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы до 50 мл; скорость инфузии - 0,3 мкг/мин (табл. 25-1).

Таблица 25-1. Расчёт дозы гексопреналина для внутривенного введения со скоростью 0,3 мкг/мин

При слабости родовой деятельности проводят её стимуляцию. Введение стимулирующих средств при преждевременных родах следует проводить осторожно, отслеживая характер родовой деятельности и состояние плода. Наиболее эффективный метод родостимуляции - сочетанное применение окситоцина 2,5 ЕД и ПГ-F2a в дозе 2,5 мг в 500 мл 0,9% раствор натрия хлорида. Введение должно проводиться, начиная с 5–8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые 10–20 мин на 4–5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3–4 за 10 мин. Более хороший эффект даёт введение утеротонических средств, например окситоцина, через инфузомат: 0,075 мкг/мин в/в капельно.

При преждевременных родах показано осторожное введение утеротонических средств только до нормализации сократительной деятельности матки под контролем монитора 1–2 часа, затем продолжается введение раствора натрия хлорида без утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то утеротонические средства используются для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов также можно вводить окситоцин. Применение так называемого метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде особенно противопоказано.

Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34–37 нед.

Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным, особенно при сочетании этой патологии с ЗРП. Необходимо особо отметить, что место родоразрешения женщин с преждевременными родами определяется возможностями перинатальной службы. При отсутствии возможностей эффективной реанимации (ИВЛ, введение искусственного сурфактанта) роженице показан перевод в лечебное учреждение более высокого уровня.

Пудендальная анестезия является обязательной даже при эпидуральной анальгезии в родах. Для неё используют не менее 120 мл 0,5% раствора новокаина или 10 мл 2% раствора лидокаина. Вопрос о рассечении промежности должен решаться в зависимости от её состояния, податливости, «высоты», паритета и срока гестации – чем меньше срок, тем более показана перинеотомия.

При тазовом предлежании недоношенного плода предпочтительным следует считать КС, однако при отказе роженицы или наличии противопоказаний роды могут быть проведены через естественные родовые пути бережно с соблюдением всех правил оказания помощи в данной ситуации (пудендальная анестезия, перинеотомия), с оказанием пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании и очень осторожным классическим ручным пособием при смешанном и ножном.

Не следует поднимать ребёнка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер или гиповолемию у новорождённого. Принимать ребёнка необходимо в тёплые пелёнки. Отделение его от матери целесообразно проводить после окончания пульсации пуповины, а до этого необходимо отсосать слизь из дыхательных путей, оценить состояния ребёнка по шкале Апгар и Сильвермана для определния объёма и этапности лечебных мероприятий.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение преимущественно окситоцина).

Вопрос о досрочном родоразрешении путём операции КС решается индивидуально.

В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции:

· при перинатальном риске;
· тазовом предлежании;
· при поперечном, косом положении плода;
· при наличии отягощённого акушерского анамнеза (бесплодие, невынашивание);
· совокупности различных показаний.

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода при сроке беременности менее 34 нед целесообразно только при наличии реанимационноинтенсивной неонатальной службы. Во время производства операции при неразвернутом нижнем сегменте матки более целесообразен продольный разрез (не «тупое» разведение краёв раны) на матке, поскольку извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено.

Следует отметить, что наиболее щадящим является извлечение плода в целом плодном пузыре.

В случае ПРПО вопрос о сроках и способах родоразрешения зависит от срока беременности и возможностей неонатальной службы акушерского учреждения.

В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем над возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика более предпочтительна, чем меньше срок беременности, так как с течением безводного промежутка происходит ускоренное созревание сурфактанта лёгких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран. Описаны благоприятные исходы даже в случае сверхдлительного (до 4–5 недель) излития вод.

Акушерская тактика при ПРПО включает в себя:

· госпитализацию в специализированную палату, оборудованную бактерицидными лампами;
· обработку палаты, которая производится по принципу текущей уборки родильного блока - смена стерильных подкладных пелёнок 3–4 раза в день и ежедневная смена белья;
· постельный режим;
· ежедневное измерение окружности живота и ВДМ;
· контроль количества и характера подтекающих вод;
· трёхчасовой контроль температуры тела и сердцебиения плода;
· контроль уровня лейкоцитов крови с интервалом 12 часов, при его нарастании оценка лейкоцитарной формулы;
· мазки на микрофлору каждые пять дней.

При наличии оснащённой лабораторной базы посев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, при наличии иммунологической лаборатории - определение С-реактивного белка.

В течение 48–72 ч проводится токолитическая терапия.

У беременных с высоким риском инфекционных осложнений целесообразна профилактическая антибактериальная терапия. Лечение антибиотиками начинают при нарастании лейкоцитоза и других проявлениях хорионамнионита.

Только с участием беременной необходимо решать вопрос о пролонгировании беременности или отказе от него.

Женщина должна получить всю достоверную информацию о предполагаемой акушерской тактике, возможных осложнениях и риске неблагоприятного исхода. Для выработки тактики целесообразно привлечение неонатолога, который обязан предоставить беременной информацию о перспективах новорождённого, ближайших и отдалённых последствиях того или иного решения.

Примерные сроки нетрудоспособности

Длительность нетрудоспособности зависит от выраженности угрозы прежде-временных родов.

После произошедших преждевременных родов выдается послеродовый отпуск на 86 дней.

Оценка эффективности лечения

Пролонгирование беременности свидетельствует об эффективности проводимого лечения.

При ПРПО критерии эффективности:

· прогрессирование беременности;
· отсутствие симптомов хорионамнионита;
· отсутствие признаков нарушения состояния плода.

ПРОФИЛАКТИКА

Наблюдение за беременной, своевременная диагностика и лечение возникающих нарушений (инфекции, ИЦН, сопутствующей экстрагенитальной патологии).

К профилактическим мероприятиям относят:

· рациональную предгравидарную подготовку;
· выделение групп риска по преждевременным родам;
· профилактику плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Преждевременные роды неблагоприятны для ребёнка. При появлении болей внизу живота, напряжении матки, подозрении на излитие вод следует немедленно обратиться к врачу. Рекомендации к госпитализации следует выполнять неукоснительно.

ПРОГНОЗ

Выживаемость недоношенных новорождённых определяется рядом факторов:
· сроком беременности;
· массой тела при рождении;
· половой принадлежностью - мальчики обладают худшей способностью к адаптации;
· предлежанием (смертность при тазовом предлежании в 5–7 раз выше, чем при головном в случае ведения родов через естественные родовые пути);
· способом родоразрешения;
· характером родовой деятельности (фактор риска - быстрые роды);
· наличием ПОНРП;
· наличием хорионамнионита;
· тяжестью внутриутробного инфицирования плода.